様式第６号（第１１条関係）

犯罪被害者等見舞金請求書

年　　月　　日　

斜里町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　

斜里町犯罪被害者等支援条例施行規則第１１条の規定により、次のとおり請求します。
請求金額	円　	
犯罪被害者等見舞金
支給決定通知書の番号	　　　年　　月　　日付け　　　　　　　号	
犯罪被害者等見舞金の種類	遺族見舞金・傷病見舞金	
犯罪被害者等見舞金の振込先	金融機関名		
	支店名		
	預金種別	普通・当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人