様式第２号（第７条関係）

遺族見舞金代表者選任届

年　　月　　日

斜里町長　　　　　　　様

代表者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
犯罪被害者との続柄（　　　　）

　私は、遺族見舞金を受けるべき第１順位遺族を代表し、遺族見舞金の申請、請求及び受領をする者に選任されたことを届け出ます。
なお、下記第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決いたします。

記

私は、上記の者が、遺族見舞金を受けるべき第１順位遺族を代表し、遺族見舞金の申請、請求及び受領をする者となることに同意します。	
上記の者以外の
第１順位遺族
（署名・押印）	犯罪被害者との続柄	住　　所	電話番号	
印				
印				
印