様式第1号(第5条関係)

妊産婦安心出産支援事業助成金交付申請書

　　年　　月　　日

　　斜里町長　　　　様

住所　斜里町
申請者　氏名　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 続　柄　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

　　斜里町妊婦一般健康診査受診券利用時及び出産時受診と産後１か月健診による、斜里町から医療機関までの交通費の助成を申請します。

対　象　者	住　所	斜里町　　　　　　　　　　　　　電話　　	
	氏　名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生　（　　　歳）	
出　産　日 （予 定 日）	年　　　月　　　日	
里帰り期間 （町外在住）	　　　　年　　月　　日　 ～　　年　　月　　日	
申　請　額		
申 請 内 訳	 母子健康手帳の妊産婦健康診査記録（施設名や担当者名の明記された経過記録）	

※妊産婦安心出産支援事業の交通費助成金を申請する際は、母子健康手帳の妊産婦健康診査経過記録の写し提出してください。
※助成額は妊産婦安心出産支援事業実施要綱に定める交通費の額を助成します。
　　ただし、里帰り等で斜里町以外から医療機関までの移動は含みません。また、救急車等で搬送された場合、往路の交通費は対象外とします。

　

町記入欄（申請者は記入しないでください）
■斜里町妊婦一般健康診査受診券利用及び出産時受診と産後１か月健診の状況

妊産婦健康診査等	　距　離　区　分（居住地から医療機関）	
受診医療機関	
里帰り
救急等	
	25～50㎞	50～75㎞	75～100㎞	100～125㎞	125㎞以上			
1回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
2回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
3回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
4回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
5回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
6回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
7回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
8回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
9回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
10回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
11回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
12回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
13回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
14回目	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
出産準備	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
産後健診	片道715円	片道1,225円	片道1,600円	片道2,260円	最寄りJR駅普通料金			
小　計
(小計×2)	        円
(　　　　)	円
(　　　　)	円
( 　　　　)	円
(　　　　)	円
(　　　　　　)	
※町外里帰り期間の利用は対象外
※救急車等利用は往路対象外	
申請額	円　　　　		
■参考距離区分
　　　 距 離 区 分	 助成単価（片道分）	
25ｋｍを超えて50ｋｍまで	７１５円	
50ｋｍを超えて75ｋｍまで	１，２２５円	
75ｋｍを超えて100ｋｍまで	１，６００円	
100ｋｍを超えて125㎞まで	２，２６０円	
125㎞以上	医療機関の最寄りのJR駅普通料金
ウトロに住所を有する者はこれに715円を加えた額を助成