様式第5号(第9条関係)
　斜里町長様
申請年月日　　年　　月　　日　

地方就職支援金交付決定通知書再交付願

北海道UIJターン新規就業支援事業実施要領及び斜里町地方就職支援金交付要綱に基づき、地方就職支援金交付決定通知書の再交付を申請します。

1　申請者欄
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	印　	　	西暦　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号	　	
メールアドレス	　	

2　再交付の理由
　	

管理コード(北海道及び斜里町使用欄)