様式第３号（第３条関係）
就　労　証　明　書
（斜里町奨学金返還免除申請用）

就労者住所　　　　　　　　　　　　　　
就労者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
上記の者は、下記のとおり就労（就労する予定）者であることを証明します。
　　年　　　月　　　日
事業所住所　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

就労の開始	□現在就労中
□今後就労予定（　　年　　月　　日より就労予定）
　※就労期間が継続して５ヶ月を超えない場合は、免除対象外となります。	
就労の形態	□通年雇用
□臨時・パート（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで就労）
□季節雇用（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで雇用）
□自営業の事業主　　（農業・漁業・その他自営業～　　　　　　　　　　）
　（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで就労）
□自営業の家族従事者　（農業・漁業・その他自営業～　　　　　　　　　）
　（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで就労）	
週の就労状況	１週間の勤務日数
（　　　　）日	１週間の労働時間
（　　　　）時間（　　　　）分	
勤務時間	
　　時　　分～　　時　　分
※代表的な勤務時間を記載してください。	
仕事の内容	

備　　考	
	
※「就労の開始」「就労の形態」欄については、該当する□に✔をつけて下さい。