様式第２号（第３条関係）

斜里町長　　　　　　　  殿

誓　約　書

　私は、奨学生ふるさとＵターン促進斜里町奨学金返還免除制度の免除申請をするにあたり、下記の誓約事項に相違ないことに誓約します。また、同意事項に相違する事実が判明した場合には、返還免除の決定の取り消し、又は免除額の返還義務を生じることに同意します。

記

１．申請者本人の住所、氏名、就労環境その他重要な異動があった場合は、速やかに斜里町長に届け出ること。

２．「斜里町暴力団の排除の推進に関する条例（平成２５年３月１１日条例第１４号）」に規定された暴力団又は暴力団員ではないこと。

年　　　月　　　日

申請者氏名
（自署）