様式第１号（第３条関係）

斜里町奨学金返還免除申請書

年　　月　　日
斜里町長　　　　　　　  様
住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

斜里町奨学生ふるさとUターン促進条例第５条第１項の規定に基づき、奨学金の返還免除について、次のとおり申請します。
なお、この申請に係る審査及び決定後の状況確認に当たり、町長が住民基本台帳及び納税状況に関する資料その他必要な事項を調査することに同意します。

１　奨学金の返還免除申請額
　　　　　　　　　年度　　　　　金　　　　　　　　　円

２　添付書類
　（１）誓約書
　（２）就労証明書
　（３）その他必要と認められる書類

【注意事項】
この申請は、奨学金返還の免除を受けようとする年度ごとに行わなければならない。