別記第１号様式
農地法第３条第１項の規定による許可申請書
年　　月　　日
　　　斜里町農業委員会会長　様

譲渡人（貸主）住    所                    
職　　業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
生年月日
譲受人（借主）住 　 所　
職  　業
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　 　　　　　　　　　　　

農地（採草放牧地）について、所有権（地上権、永小作権、質権、使用貸借による権利、賃借権、経営委託による権利その他の使用及び収益を目的とする権利）の移転（設定）の
許可を受けたいので、農地法第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
記
１　許可を受けようとする土地の表示及びその状況
所　在	地  番	地  目	面  積
(㎡)	所有者の氏名又は名称
現所有者が登記簿
　と異なる場合には、
その氏名又は名称	所有権以外の使
用収益権が設定
されている場合	
		登記簿	現況			権利者の氏名又は名称	権利の種類	
					
〔　　　　　　　　〕			
 計	田			
	畑			
	農地計			
	採　草
放牧地			

２　権利を移転（設定）しようとする理由
　(１)  譲渡人（貸主）
　(２)  譲受人（借主）

１　許可を受けようとする土地の表示及びその状況（別紙一覧）
所　在	地  番	地  目	面  積
(㎡)	所有者の氏名又は名称
現所有者が登記簿
　と異なる場合には、
その氏名又は名称	所有権以外の使
用収益権が設定
されている場合	
		登記簿	現況			権利者の氏名又は名称	権利の種類	
					
〔　　　　　　　　〕			

〔　　　　　　　　〕			

								

								

								
								
 計	田			
	畑			
	農地計			
	採　草
放牧地			
３　権利を移転（設定）しようとする契約の内容
契約の種類	土地引渡しの時期	対価、賃料の額
〔10アール当たりの額〕	資金調達の方法	その他	
		円
〔　　　　　　　　　〕			
					
注　資金調達の方法が農業経営基盤強化資金ほか制度資金の借入れによる場合は、その資金名及び借入予定額を記載すること。
また、賃貸借契約の場合には、その他の欄に契約期間を記載すること。

４　権利を取得しようとする者又はその世帯員等（住居及び生計を一にする親族（療養、就学等により一時的に住居又は生計を異にしている親族を含む。）並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいう。以下同じ。）が、現に所有し、又は使用収益権を有する経営地の状況（農地法第３条第２項第１号・第５号関係）
			採草放牧地
面積   (㎡)	
		農地面積 (㎡)

畑	田	畑	樹園地		
所　有　地	自 作 地	①					②		
	貸 付 地						
		
		所　在	地　番	地  目	面  積
(㎡)	状況・理由	
				登記簿	現況			
	非耕作地							

使用収益権を有する土地			採草放牧地
面積   (㎡)	
		農地面積 (㎡)

畑	田	畑	樹園地		
	借 入 地	③				④	
	貸 付 地						
		
		所　在	地　番	地　目	面　積
(㎡)	状況・理由	
				登記簿	現況			
	非耕作地							

	農地面積計(㎡)	採草放牧地面積計  (㎡)	経営地面積合計  (㎡)	
経営地合計	⑤＝①＋③
	⑥＝②＋④
	⑤＋⑥
	
備　　　考		
注１　「自作地」欄及び「貸付地」欄には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載すること。
　　２　「非耕作地」欄には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○○が○年間耕作を放棄している」、「～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載すること。
　  ３  「備考」欄には、貸付地がある場合はその許可年月日及び現在貸し付けている理由を記載すること。

５  権利を取得しようとする者及びその世帯員等の大農機具及び家畜の所有状況並びに農作業に従事する者の状況（農地法第３条第２項第１号関係）          
(１)  作付(予定)作物及び作物別の作付面積    
	畑	採　草
放牧地	
作付（予定）作物						
権利取得後の面積   (㎡)						
　(２)  大農機具又は家畜
　　　　　　     種類
数量
	ﾄﾗｸﾀｰ	その他
農機具				
所  有
確保しているもの
　　　　　   リース
		一式				
所  有
導入予定のもの
リース
（資金繰りについて）						
　
(３)  農作業に従事する者の状況
 　 ア  権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
      　農作業歴　　年、農業技術修学歴　　年、その他（　　　　　　　　）
イ　世帯員等その他常時雇用している労働力（人）
現在：　 　 　人（農作業経験の状況：        　 　　）
増員予定：　　人（農作業経験の状況：　         　　）
ウ　臨時雇用労働力（年間延人数）
現在：　　　　人（農作業経験の状況 　       　 　　）
　　　　増員予定：　　人（農作業経験の状況：        　　 　）
エ  アの個人として権利を取得しようとする者、イの世帯員等その他常時雇用している労働者及びウの臨時雇用労働者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定し、又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間 
 
  注１　「大農機具」とはトラクター、耕運機、自走式の田植機、コンバイン等を、「家畜」とは牛、豚、鶏等をいう。                                                
２　導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載すること。 

無

６  信託の引受け該当有無（農地法第３条第２項第３号関係）   
信託の引受けによる権利の取得　 有
　注　該当するものを○で囲むこと。                                              

７　権利を取得しようとする者又はその世帯員等が行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（農地法第３条第２項第４号関係）
農作業に従事する者の氏名

	年　齢

	主たる
職　業

	権利取得者との関係（本人又は世帯員等）	農作業への
年間従事日数

	備　考

	

	

	

	

（記載要領）
　備考欄には、農作業への従事日数が年間150日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合に○を記載すること。
８　権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）（農地法第３条第２項第５号関係）  
次の事項のいずれかに該当する場合は、該当するものにレ印を付すこと。 
□　権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。                                                                     
  □　権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下らないものである。  
  □　本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得するものである。　       
  注１　農地法施行令第６条第１項第１号又は同条第２項各号に該当する法人は記載不要
 　 ２　「所要の面積」とは、２ヘクタールとする。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は、当該面積とする。                                           
  
９　転貸が認められる場合への該当の有無（農地法第３条第２項第６号関係）           
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者
（以下「賃借人等」という。）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合（転貸する場合）には、次の事項のうち該当するものにレ印を付すこと。                 
  □　賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。                 
□　賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。             
  □　農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。                                           
  □　その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培することをいう。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。        
  　（表作の作付内容：　　　　　、裏作の作付内容：　　　　　）                     
  □　農地所有適格法人の常時従事者である構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。    

10　周辺地域との関係（農地法第３条第２項第７号関係）                               
　　権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼす影響を確認するため、次の事項のうち該当するものを○で囲むこと。
(１)　地域の水利調整への参加：　参加　　不参加　　該当なし
(２)  農薬の使用状態：　農薬使用　　減農薬　　無農薬
(３)　地域の共同防除活動への参加：  参加　　不参加　　該当なし
(４)  遺伝子組換え作物の栽培予定：　あり　　なし
(５)　５の作付（予定）作物の栽培：　連作　　一部連作　　輪作
(６)　(５)で、連作又は一部連作に○を付した場合には、当該農地及び周辺農地への土壌障害等の影響を回避する方法について記載すること。

(７)　この権利移転に関して、周辺農家等との話し合いをした事項又は話し合いをする予定の事項について、その内容を記載すること。

（記載要領）
１　申請者の氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署する場合は、押印を省略することができること。                                                 
  ２　法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び法人の登記事項証明書を添付すること。ただし、独立行政法人及び地方公共団体の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し及び法人の登記事項証明書の添付は不要とする。
３　申請書は３部提出すること。ただし、申請人が２人を超える場合は、その超える人数
に相当する数の申請書を加えること。                                             
　４　権利を取得しようとする者が農地所有適格法人の場合は、別紙１を添付すること。
５　農地法第３条第３項の規定により、農地所有適格法人以外の法人等が使用貸借又は賃貸借の申請を行う場合は、別紙２を添付すること。　   
  ６　申請の際には、許可を受けようとする土地の登記事項証明書（１部）を提出するほか、
次の表の左欄に掲げる場合には、それぞれ同表の当該右欄に掲げる書類又は図面を提出
すること。
農業協同組合又は農業協同組合連合会が経営委託により権利を取得するとき。	付表１　経営委託に係る権利設定調書
　　　　　　　        （２部）	
農地法施行令第６条第２項第３号に該当するとき。	付表２　乳牛等の飼育法人関係権利移転
（設定）調書　　　    （２部）	
上記以外の場合で農地所有適格法人以外の法人（農地法第３条第３項の規定の適用による申請者を除く。）が権利を取得するとき。	付表３　一般法人関係権利移転（設定）調書　　　　　　     （２部）	
地下・空間を目的とする地上権を取得するとき。	付表４　地下・空間を目的とする地上権設定（移転）調書      （２部）	
許可申請地が信託財産のとき。
	付表５　信託財産に係る権利移転（設定）調書　               （２部）	
農地中間管理機構が農地所有適格法人に農業経営基盤強化促進法第７条第１項第３号に掲げる事業に係る現物出資を行うため所有権を移転するとき。	付表６　農地所有適格法人への出資・持分譲渡調書       　       (２部）

所有権以外の権原に基づいて事業に供されている農地等につき、その者以外の者が所有権を取得しようとするとき。	付表７　貸借権等に基づき事業に供されている農地等の権利移転調書
　　　　　 　　　    （２部）	
農業協同組合又は農業協同組合連合会が使用貸借による権利又は賃貸借による権利を取得するとき。	農業経営規程及び農協法第11条の31第３項又は第５項の規定による手続きを証する書面　　　　　　　 　       （２部）	
権利取得者が景観整備機構であるとき。	景観法第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面　　　　　　　                   （２部）	
単独申請をするとき。	判決書、認諾調書、裁判上の和解調書、家事審判書、家事調停調書、民事調停調書（判決書又は審判書にあっては、判決確定証明又は審判確定証明が添付されているものに限る。）、競売調書、公売調書又は遺言書、遺言検認書、遺言公正証書若しくは遺言確認書の謄本　　　（１部）
　　                          	
一筆の土地の一部について権利移転（設定）しようとするとき。	その土地の特定に必要な実測図 （４部（申請人が２人を超える場合は、その超える人数に相当する数を加えた部数））	
賃借権若しくは使用貸借による権利を譲渡し、又は転貸しようとするとき。	所有者の承諾書　　　　       （１部）