別記様式第1号(第4条関係)

斜里高等学校遠距離バス賃助成金交付申請書

年　　月　　日

　斜里町長　　　　　　様

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　斜里高等学校通学に伴う遠距離バス賃助成の交付を受けたく、下記のとおり申請します。
記

1　申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円(②の金額)
2　申請内訳
交通機関名	乗車区間	定期券の期間	①定期券等の金額	②助成金額
(①×1／3　百円未満は切捨て)	
斜里バス
・
網走バス	線
(停留所)
～斜里間	　月　　日～　　月　　日
　　　　　　月分
回数券　　　枚	円	円
(百円未満は切捨)	
バス会社証明欄	証明金額(購入代金)
　　年　　月　　日	印	
	円		

3　生徒の身上書等
学年	　　年　　　　組	保護者との続柄	　	
(ふりがな)
生徒氏名	　			
	　			
振込金融機関名	銀行
組合
店	(ふりがな)
口座名義人	　	
			　	
		　口座番号(普・当座　　　　　　　　　　　　　　　)	
　＊郵便局と漁業組合は、会計管理者口座から直接振り込めませんので、除外してください。また、金額の訂正箇所には必ず訂正印を押印してください。

4　添付書類
　初回のみ　通学証明書(2回目以降　生徒手帳中の身分証明書の写し)