別記様式第2号(第6条関係)

斜里高等学校遠距離バス賃助成金請求書

　斜里町長　　　　　　様

　　　　年　　月　　日

申請者(保護者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　斜里高等学校遠距離バス賃助成金を下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　請求内訳
生徒氏名	学年・組	乗車区間	定期券期間等	
　	年　　　組	線
～
斜里間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで
月分
　回数券　　　　枚